伤寒论八十二 387-391条 王文龙主讲 如月整理于2025.3.14

🌹387条，吐利止，而身痛不休者，当消息和解内外，宜桂枝汤小和之。

🌹本条经文是在上条基础上来的，上吐下泻，如果想喝水是五苓散症，汗出则愈。如果不想喝水，理中汤症，以腹中热起来为好了，汤比丸会快速显效。

🌹有种药叫“白矾”，平时有脚气，脚痒时泡脚杀菌。白矾在胡希恕老爷子的记载中说用一大块白矾煮成浓汁一大碗，可救人，突发瘟疫型霍乱可用。他曾经用此法让病人喝下去就好了。白矾酸苦，在有需要的人那里就会变味，能喝这个味道。真正霍乱时是可以用的。平时当然不行了，有是证用是方。王老师没尝试过，以胡老的务实风格，王老师选择相信。作为一种治疗霍乱的方法介绍给大家。

🌹感冒吃了泻药会出现结胸证，很快就会走掉了。如果挺一挺七天就好了，所以不建议乱用药。此条“宜桂枝汤小和”，“宜”是可以用。吐利止而身痛应该用新加汤，伤寒论62条，“发汗后，身疼痛，脉沉迟，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。”是使用桂枝汤类方。有时吐利止后出现柔茎，瓜蒌桂枝汤，就是桂枝汤重用天花粉（瓜蒌根）给身体补充水分，否则会抽搐，柔茎不安。如果是身痛不休，加生姜白芍，再加红参三两，使他不荣则痛的身痛能起到保护作用。如果是里边还有些沉重的话，桂枝汤➕白术茯苓。因为上吐下泻是虚寒之症。身痛时伴随身重，都是在吐利后容易出现的症状。实际上这三张方子都是有可能的。桂枝汤是滋生津液的好法子，桂枝白芍通动脉静脉血，生姜大枣炙甘草是固护脾胃的，让消化系统的功能得到更好的恢复。里症已解，吐利止了，但表症还有，身痛不休，“当消息和解其外”，就是用到桂枝汤的时候。以稳妥为重，用桂枝汤调整。

🌹388条，吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

🌹这条就严重了，上吐下泻，异常大汗出，伴随恶寒发热，怕冷很凶，四肢拘急，代表里有寒，且丢失津液很严重，自然会出现抽筋现象，不仅是小腿抽筋，四肢都开始抽筋了。手足厥冷代表胃中寒。如果只是发热恶寒，四肢拘急，即使加上手足厥冷，我们也应该优先考虑用桂枝汤➕天花粉（出汗多出现柔茎时用）或用葛根汤。但前边有个重要前提是“吐利汗出”，一方面发烧怕冷，一方面还上吐下泻，此时要先温里后解表。如果里边有燥屎，两三天了才拉出一撅子一撅子的大便，同时又有发烧，要先解表再攻里。不能反过来，如果先吃了泻药再解表就是误治，很容易出现危险。但如果是上吐下泻还发烧怕冷，要先温里再解表，四逆汤主之。因为此时出现了四肢拘急，又吐利汗出，所以这时要用四逆汤➕人参，就是人参四逆汤主之。要用人参恢复胃气，因为吐利又发汗，没钱了，又出现了外感，发热恶寒，一定口渴，所以加人参。如果有惊悸烦躁，可以加茯苓，叫茯苓四逆汤主之。

🌹针对人参，历史上出现过两个极端：第一个极端是不懂得经方，遇到吐利汗出，损耗津液—血液营养液组织液，又四肢拘急，抽筋了，手脚冰凉，所以后世派医生喜欢用独参汤主之。这是极端错误的。人参是健胃强心的，其他的不做延长。小柴胡汤里关键的药是人参，理中汤里有人参，人参四逆汤就是用人参健胃，健胃是人参的第一功能。后世派出现了一种倾向，认为人参是百草之王，无病不治。这种认识非常可怕，即使是上吐下泻，异常出汗，都可以用独参汤。哪怕发烧怕冷，四肢拘急，也要用独参汤解决。实际上是极大的谬误。此时用独参汤是解决不了问题的。红参虽然很好，但对于吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，一定要用四逆汤➕人参。如果没有振奋新陈代谢，温中散寒的四逆汤做底方，只靠人参是不行的。人参性微温，火气燥热之性不够。以前中医说高血压病人不能吃人参，怕升血压，结果有人吃了后血压没升。如果升高了是因为不通，吃吃开心散，疏通一下就好了。人参不是大热之品，又不是炮附子，它只是微温，不会上火。是健胃强心补津液用的。很多人吃完红参血压还越发平稳了。独参汤是无病不治的，这是夸大宣传，是很要命的。胡老说，这个地方不用人参，因为性凉，王老师不赞同胡老的看法。首先没有任何人吃了红参会拉肚子，红参如果真的凉的话，长期吃或一下子大量吃，一定会有点儿拉肚子，腹痛。没人感觉胃会凉，而且从古至今都没有。

🌹红参在新加汤中是重用的，说明它并不凉，否则在脉沉迟时不会加红参。脉沉迟，沉代表血液不足，发汗过多。迟代表虚寒。有人问：人参白虎汤一派热相时加人参，是因为白虎汤做底方，有石膏知母这些寒凉退热的药，但不仅仅是退热，还消渴，是“渴饮千杯不解其渴”，此时加红参是解渴的，因为它能健胃，喝进去的水胃就能吸收，而不是喝进去就尿出来了，是吸收到血液和组织细胞中了。人参性微温，相当于夏天喝凉水不解渴，要喝温热的水才对。温热的水进入身体容易被蒸腾气化，可以快速被人体利用。而凉水冰水需要在体内加温，利用起来会很慢。所以学习要动脑子，“食古不化”会害人害己。

🌹此时是四逆加人参汤主之，因为吐利汗出。汗为心之液，一般大汗出之后都会有点儿心慌，而且上吐下泻之后，胃受到严重打击，一定要用人参恢复。吐利后一般都会伴随剧烈的口渴，只是这里没说而已。

🌹389条，既吐且利，小便复利，而大汗出。下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

🌹这是又吐又拉，小便还多，而且大汗出，以四种方式伤津耗液，说明所有消耗津液的方式都占全了。吐是一方面花钱，一方面不挣钱。没有一边吐还一边吸收特别好的。吸收是别想了，不仅吐还拉，小便还多。一般拉稀小便会少，才会有“利小便实大便”的说法，又吐又拉，可能绷不住小便，尿会很少才正常。所有消耗津液的方式都在一个人身上发生了，意味着这个人可能在三到七天内，甚至两天之内就要走掉了。下利清谷是吃啥拉啥，是胃没有温度不能腐熟食物了。内寒外热是里边寒凉，外边还发烧。此种情况一般脉微是津亏了，快摸不到脉了。四逆汤主之能对吗？应该用通脉四逆汤或破格救心汤。要用大剂量的四逆汤才可以。

🌹如果有吐利，小便多还大汗出，医生给的是止吐的半夏生姜，止泻的赤石脂禹余粮丸或蒙脱石散，大汗出用点儿黄芪，可以吗？不可以。原因是他遭受了剧烈的细菌病毒的外感，而且已进入消化系统了，这是瘟疫。之所以吐利汗出小便多都是人体在自我保护，是为了排毒。此时去堵它没意义，反而坏事儿。这些安全稳妥的药是对医生安全，用胡老的话就是“必死”。

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🌹现在正气极其衰败，内寒外热，下利清谷，脉都摸不太到了，先用通脉四逆汤振奋新陈代谢保住命，然后再说别的。很多老前辈认为用通脉四逆汤是最恰当的选择。此时老成持重到底是好事儿还是坏事儿？这是要害死人的。要胆大心细，遇事不慌。正所谓“艺高人胆大”。枳实芍药散连孕妇都能吃，有人却说枳实猛不敢用呀。那他就不要用好了。

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🌹390条，吐利下断，汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝者，通脉四逆汤加猪胆汁汤主之。

🌹用完四逆汤后都好了，就是还在出汗，手脚冰凉，代表阳气没有归位，还在不断地外越，此时是危相。说明用四逆汤是用对了方向的，但力度不够，现在用通脉四逆汤加猪胆汁汤，说明上边那条就应该用通脉四逆汤，用了就不会有这条了。脉微基本上就用通脉四逆汤。

🌹通脉四逆汤方：炙甘草10干姜15（强人20）附子大者一枚（50-60克，小的15-20克）猪胆汁一合（10毫升）上四味以水三升（600毫升）煮取一升二合（240毫升）去滓入猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆以羊胆代之。

🌹猪胆与人胆有很强的相似之处，就像有胰腺炎的，开始打的胰岛素就是猪的胰岛，跟人的胰岛素有天然的亲和性。没有用羊胆代替。少水武火，煮出240毫升，一次喝120毫升，就半纸杯，浓度高，为了快速抢救。猪胆汁有咸寒之性，能引阳入阴，附子炙甘草干姜都是纯阳至钢之药，又出现了隔拒现象，阳气在外边呢，要用一个能引阳入阴的药把门打开，引导着阳药进入身体。还有一个用意，外热里寒，血脉脏腑里都是凉的，有油，血脉中也有脂肪，阴全在血管脏腑里，会呈现凝固状态，人很快就要断气了，脏器功能衰竭，血液流动速度减缓，甚至要停止流动了，很容易出现多发性血栓，需要用通脉四逆汤增加温度。胆汁是溶脂的，胰腺组织主要是去糖的，它出问题血糖会高。胆囊切除就吃不了花生了，吃不了油腻的了。加入10毫升猪胆汁，把药汁兑进去，防止出现多发性血栓及脏器功能衰竭。此时不仅要加猪胆汁，还要加人尿（童子尿）中药叫“回龙汤”，含有一定的激素，能把所有药的药力激发出来。童子尿干净，童子尿和未成年的男子的尿更好，未成年的女子的尿也可以。此时此刻心率下降，心跳快停了，需要刺激一下时加上，需要待命。还有几味备用的药：山茱萸30-60-120克（敛正气不敛邪气）龙骨牡蛎（重坠安神）桂枝肉桂（通阳）红参，这几味可合并加进去，这就是破格救心汤。李可老中医在抢救心衰患者时用此方救人无数。破格救心汤就是用通脉四逆汤合来复汤而成。   

🌹391条，吐利发汗，脉平小烦者，以新虚，不胜谷气故也。

🌹上吐下泻，异常出汗，就会泻掉津液，打击到胃气。现在吐无法吸收，是一直花钱却不挣钱。脉平代表底子厚，但挥霍得严重。小烦是有点儿烦躁，原因是新虚不胜谷气。平时很壮，这次突然赶上霍乱，上吐下泻还发汗，脉还不至于微沉，是平的。平时能吃不少饭，现在能吃下去但消化不了，减食就可以了，不需要治疗。

🌹此条经文做了一个回笔，这种烦躁不要用小柴胡汤，栀子豉汤，因为这个烦是因为胃里虚，不是胸中有烦热，这是病机。如果用药，看看是否口渴，口渴用五苓散，汗出则愈。如果不口渴用理中汤，以肚子暖和了，用手一摸，比手还热乎就好了。这是人壮实或病势轻的例子。此种情况不要硬让她吃，包括老人小孩在内。平时我们常常要忌口，又要不忌口。不忌口是因为内有所需，外有所求。想吃什么就做什么给他吃就好了，按照他的需求去做。中医讲的忌口是忌食生冷粘滑肉面酒酪臭恶等物。不好消化的，生冷的都不要吃，因为这些对身体是有负担有损害的。这些东西最好平时也都不要吃，生病了就更要忌口。桂枝汤后边写的忌口才是真正的忌口，其他的忌口都属于无病呻吟。

🌹不仅仅是饮食上要注意，其实有过食，也有过劳，可能是运动或讲话过多。如果这个人大病了一场，硬撑着去做一件事，有可能会发生二次伤害，所以过劳是不行的。要牢记：福无双至，祸不单行。当你生病时，很容易出现第二种病。

🌹例：王老师的大儿子上体育课崴了脚，感觉自己没大事儿，又去参加体育课，结果脚就肿了。其实可以请两天假休息一下，减少跟外界的接触，减少冒险，减少去尝试一些新鲜的东西，因为此时你处于伤痛的状态，很有可能出现二次伤害。此时要降低二次伤害的机率，就是要把自己隐藏起来。

🌹如果上吐下泻，发汗恶风恶寒，感冒发烧，先温里再解表。在恢复过程中不要过食，过劳。遇到任何一种伤害时，都要懂得潜伏，低调，才有可能降低二次伤害的概率。 

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