病史简述 

蔡某，女，56岁。

主诉：口干，眼干两年。

现病史：

口干，喝水不解渴，吞咽干粮困难;眼干无泪，眼睛痒;怕冷，夜寐欠佳，夜间口干甚，晨起口苦,大便微溏。

既往史：

确诊干燥综合征两年，否认高血压、糖尿病史。

 初   诊 

1.检查：

舌质淡，少苔，裂纹舌。

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2.辅助检查：

抗SSA抗SSB阳性，血沉36mm/h，白细胞低下，白蛋白低下，肝功异常。

肺CT未见异常。

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3.诊断：

1)西医诊断：干燥综合征

2)中医诊断：消渴，伏燥

3)处方：

淡附片30g熟地黄40g盐知母15g山药30g 

当归20g 鸡血藤60g 黄芩10g 炙甘草10g 

莪术30g   五味子15g   花椒6g   乌梅20g

天花粉30g 瞿麦30g   牡蛎30g   僵蚕10g

茯苓10g 甜叶菊3g 防风10g

1剂量，1天1剂，分服，忌口。

反馈：患者间断治疗一年左右，口干、眼干的症状缓解，化验的理化指标恢复正常。

班群讨论节选

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 按   语  

非常高兴能和大家相聚于六合精英二期，六合精英班的特点就是以医案模拟实战，带动理论的学习。希望通过这个病例有助于大家深入理解吴门中医风湿免疫学的思想。

认识干燥综合症

首先要明确干燥综合症是一种慢性自身免疫性疾病，是因为各种原因导致了人体的免疫紊乱，自身免疫系统错误地攻击自身组织，主要是攻击泪腺、唾液腺，而引起口干、眼干的症状。同时也可以攻击其他的腺体，而导致肺、肝、肾等内脏器官损伤，甚至会出现血管、关节、皮肤等改变。

临床一旦出现不明原因的口干、眼干，或者牙齿破坏，出现龋齿，或者反复地单侧或双侧腮腺肿大，症状持续三个月以上，就要考虑干燥综合症的可能。应该到专业的风湿免疫科进行系统的检查，明确诊断。

干燥综合症，目前西医的治疗办法不是很多。主要以口干、眼干症状为主的患者，采用对症治疗，运用人工泪液，或者用毒蕈碱受体激动剂来缓解干燥的症状。如果伴有系统性损害，可以用激素或者免疫抑制剂。

传统中医对干燥综合症的认识是远远不够的，传统中医往往一看到这种干燥的症状，就认为是个阴虚，用滋阴的办法来治疗干燥是行不通的。大家之所以都能分享出很好的治疗方案，就是因为太湖有中西汇通免疫学的课程，学习之后大家对干燥综合症的认识比较深入。

要想治疗一个疾病首先要明确这个疾病的病因和背后的病理机制

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患者临床表现为口干眼干的症状是由于腺体的损伤、腺管不通、腺体的局部有炎症反应。为什么会有腺体的损伤、腺管不通、局部有炎症反应呢？是因为人体异常的免疫应答，免疫细胞把正常的腺体当成一个异物进行攻击，导致了腺体的损伤出现炎症反应、腺管不通。为什么会出现异常免疫活化，出现免疫识别功能失调呢？这主要和人体的内分泌系统密切相关。一方面和皮质激素有关，皮质激素能够稳定免疫系统，发病则表现为皮质激素水平低下，或者表达低下；另一方面和性激素也有关，比如说雌激素是个免疫活化剂，所以育龄期的女性干燥综合症的发病率比较高，因为育龄期的女性体内以雌激素为主导。反过来讲，内分泌紊乱导致了异常的免疫应答，异常的免疫应答导致了局部的炎症反应，局部的炎症反应导致了靶器官的损伤，就是唾液腺、泪腺的损伤，靶器官损伤导致口干、眼干等临床症状。

很多人讲中医治病求本，本在哪呢？这个疾病的本在内分泌紊乱以及免疫活化，标为局部的炎症反应、腺体不通以及干燥的症状。本是内分泌紊乱，免疫活化；标是炎症反应，腺体损伤。同时干燥综合症是一个慢性疾病，往往表现为一段时间炎症急性发作，症状加重。一段时间表现为疾病的缓解期，症状减轻。这些表现符合伏邪的特点，属于伏邪中伏燥的范畴。

所以这个疾病的核心病机表现为：本是内分泌紊乱，免疫活化，这属于冬不藏精，伏于少阴。而炎症的急性发作，局部腺体的急性损伤表现为春必病温，发于少阳。伏于少阴为本，发于少阳为标。所以从六经来讲，治疗这个疾病的核心就在于少阴与少阳两经。在少阳，兼有表证，就兼有太阳，如果炎症急性发作比较严重，还可以兼有阳明。伏于少阴，三阴递进，少阴病一定皆有太阴的问题，少阴病日久而入络，又也可以兼有厥阴。

方药：

通过以上分析治疗疾病的思路就很清晰了。伏于少阴，有两个方剂，一个是瓜蒌瞿麦丸，这是治疗干燥综合症的核心方剂。另一个是吴门验方验方双补丸，补肾填精，调整皮质激素的分泌与合成。

发于少阳，气分的代表方就是黄芩汤，如果兼有血分，可以考虑选用当归、鸡血藤、丹皮、莪术养血活血。

有太阴的问题，可以用白术、山药、茯苓，患者大便稀溏，就可以选用大剂量的山药，山药本身就能治疗消渴，也可以止泻。

少阴进一步发展，可以发展到厥阴。这个患者就有厥阴的问题，晚上口渴，大便稀溏。厥阴治疗干燥核心有两个药，一个是乌梅，一个是花椒。二者都能够调节免疫，都能够促进唾液腺的分泌，而且都能够止泻。

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厥阴久病入络，可以选用僵蚕、牡蛎，可以增强瓜蒌瞿麦化痰通络的作用，同时僵蚕也是一个免疫调节剂，牡蛎还能够止渴。

如何用中西汇通免疫思维治疗本病？

从中西汇通讲，治本是两方面，一个是内分泌紊乱。一个是免疫活化，治疗内分泌紊乱用双补丸，用附子、地黄来补肾填精，精血同源，可以加当归、加鸡血藤、加五味子。针对免疫活化，可以选用一系列的免疫抑制剂，比如鸡血藤、莪术、五味子、乌梅、花椒都有免疫抑制的作用。治标，一个是治疗急性炎症反应，典型的代表方就是黄芩汤。腺体不通，可以用瓜蒌、瞿麦、僵蚕、牡蛎、当归、鸡血藤、莪术这类药，来活血化痰通络，改善腺体不通的状态。针对干燥的症状，不能单纯滋阴润燥，而是在治本的基础上，选一些具有润燥作用的药物，比如天花粉、当归、五味子、山药、乌梅、花椒、僵蚕、牡蛎，都有生津止渴的作用。所以学习了吴门的中医免疫学的学术思想，治疗干燥综合症，要将西医对这个疾病背后发病机理的认识无形地融入到中医辨病辨治的理论体系中来。

这个患者断断续续治疗了大概一年左右，她口干、眼干的症状得到明显缓解，化验的理化指标也都得到了缓解，比如原来的白细胞低，有肝损害，有时血沉也挺高，经过治疗之后，这些指标都恢复正常。

总结：

干燥～腺管不通～腺体炎症反应～免疫活化～内分泌失调

本～内分泌紊乱，免疫活化

标～炎症反应，腺体不通，干燥

伏邪，伏燥：伏于少阴，发于少阳

病证～核心少阴少阳，兼太阴厥阴

少阴～双补丸，瓜蒌瞿麦丸

少阳～黄芩汤，当归鸡血藤，莪术，五味子

太阴～白术山药茯苓

厥阴～乌梅花椒僵蚕牡蛎

 医案整理编辑：耿俊恒、龚林义

本医案仅限太湖学员交流学习使用

  

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