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张翠青，姚灿坤*

广州中医药大学深圳医院<福田>，广东深圳518000

基金项目：国家自然科学基金项目（81430097）。

作者简介：张翠青（1983-），女，主治医师，主要从事心血管临床疾病研究。

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摘要：仝小林教授认为“肾虚态”为高血压病常见态势之一，此类高血压病多见于老年或久病体虚之人，常见脉压差较大，并伴有脑转耳鸣，腰部酸痛、空虚，足跟疼痛等症状。高血压病见肾虚态者，用怀牛膝、炒杜仲、桑寄生组方补益肝肾以降压，三者常用剂量均为15～60g，其中牛膝为治疗脉压差大的靶药，最多可用至120g。灵活配伍这3味药，可以取得了良好的临床疗效。

关键词：高血压病；肾虚；仝小林

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中医药治疗高血压，具有降压迅速、安全平稳、无副作用的特点，因此从传统医学中寻找防治高血压的策略和药物符合临床需求。仝小林教授依据“态靶因果”中医辨治及处方策略，将高血压发生发展的全过程分为“病气血—病脉络—病脏腑”3期，从“态”层面划分为“郁、壅、寒、水、虚、革”6态[1]，进而从中医角度对高血压病有了明确的时空认识。本文主要介绍仝小林教授治疗“肾虚态”高血压病的常用三味小方——怀牛膝、炒杜仲、桑寄生，此类高血压多见于老年或久病体虚之人，属于“病脉络”至“病脏腑”的阶段，脉管弹性变差，脉压差较大，三味小方以补益肝肾为治疗总则，同时基础研究也证实其有着良好的降压效果，为态靶结合的典范。3药常用剂量为15～60g，其中牛膝为治疗脉压差大的靶药，最大可用至120g。高血压见肾虚态者，灵活配伍这3味药，可以取得良好的临床疗效。

01肝肾阴血阴精不足为核心病机

“肾虚态”高血压患者，总体以肝肾不足为核心病机，因年老体衰，或久病耗损，或先天禀赋不足，皆可使肝肾亏虚。此处之“虚”特指肝肾阴血、阴精的亏虚。肾藏精而肝藏血，肝肾精血亏虚、阴分不足，则无以涵养潜藏龙雷之火，而使肝阳上亢，肝风妄动、虚火升散，皆可鼓动血脉，而致使血压升高；同时，年老精血不足，无以濡养血脉，使得脉管柔性变差、弹性减弱，进而增加体循环外周阻力，此时以收缩压升高尤为显著；另外，肾虚而主水失职，水液代谢失常，导致水蓄脉中，亦可导致血压升高。本病的病因主要是血管外周阻力增加（年老血管硬化）而导致，类似于现代医学提出的老年性和遗传性高血压。弦细硬脉为肾虚态高血压患者的主脉，肝肾不足则脉道无力而空虚，老年人尤其是合并代谢性疾病患者常出现血管硬化、血管板块甚至狭窄，故脉细而硬。

仝小林教授将总结此类高血压病的辨治要点如下[2]：其一，多见于老年或久病体虚之人，以脉压差大为特点；其二，脉弦细硬，舌体瘦小而色暗红，伸舌多颤，舌底络脉迂曲；其三，常伴有脑转耳鸣，胫酸眩冒，腰部酸痛、空虚，足跟疼痛，或心烦失眠，手足颤动，肌肉瞤动等肝肾阴虚的表现。

02态靶因果顾护疾病全程

中医内科学教材将高血压病归属于眩晕、头痛等范畴[3]，但是临床中大多数高血压患者并无上述主症，根据态靶辨治理论，当中医面对以现代医学病名命名的疾病时，从思维上惯性地把传统中医的病证名简单地与西医相对接，使中医药不能发挥其所长，治疗陷入瓶颈。仝小林教授提倡以“态靶因果”的中医处方策略辨治疾病，对现代疾病进行重新的分类、分期、分证，不仅解决了当下的认知偏差，保留了中医药辨治疾病的特色优势，也实现了现代药理的临床回归。就本病而言，本病属于高血压6态中的“肾虚态”，患者以高血压病前来就诊，多数不见头晕头痛，而是以腰膝酸软、足跟疼痛等不适表现为主，与其相应的治疗上，也需以滋阴、潜阳、益肾、补肝之品为主。仝小林教授的“态靶因果”辨治策略，强调对疾病全方位、全程的关注，即治疗任何疾病都需要“瞻前顾后”，“瞻前”即回顾其发病根本病因，“顾后”即早期防治变证、并发症等。本病的“虚”，一方面指年老或久病体虚，更重要的是身体机能尤其是肝肾的敛藏功能不足的状态。各种病理因素均会导致“肾虚态”的发生，久病及肾，久病致虚；同时，“虚”也可进一步导致“壅、水、火、革”等态的病理因素产生，进一步促进血压升高；因此，“肾虚态”是一个混杂的态，多合并其他病理因素，很少单独存在，长期的损害都会使得脉络瘀阻、硬化，造成对心、脑、的损伤。因此在本病的治疗上，补益肝肾的同时需根据患者情况，辅以降火、软脉、利水等治法。同时，在治疗上提倡活血通络贯穿全程，早期调气血，中期软脉活血，晚期益气通络，并注意顾护肝肾等靶器官，尽可能地延缓或避免严重心脑血管疾病的发生。

03三味小方组方特点、剂量及安全性

怀牛膝入肝肾经，具有逐瘀通经，引血下行，补肝肾，强筋骨之功效，用于治疗筋骨无力，腰膝酸痛等，具有保护免疫、降压、降糖等多种功效[4]。桑寄生入肝、肾经，具有补肝肾，强筋骨，除风湿，通经络，益血，安胎等功效，主要用于治疗骨关节病。杜仲入肝肾经，具有补益肝肾、强筋壮骨等功效。3味药在《神农本草经》中均被列为上品，《神农本草经》提及该3味药时，言牛膝、杜仲“久服轻身耐老”，言桑寄生可“安胎，充肌肤，坚发、齿，长须眉”。从中医理论来说，杜仲、牛膝、桑寄生三味小方能补充肝肾阴精，充补阴精之不足，配伍治疗“肾虚态”高血压病，体现了仝小林教授“态靶结合”的中医临床处方方略，针对核心病机肝肾阴虚，选取入肝肾经3药，在调态的同时，精准调理血压以“打靶”。现代药理学研究结果表明，怀牛膝、杜仲、桑寄生均有降压作用，且能增强免疫，充分调动人体自身免疫系统的修复功能，以恢复自我调节，其中杜仲对血压具有双向调节作用，降压效果尤为明显，炒杜仲强于生杜仲[5-7]。怀牛膝偏补肝肾强筋骨，引火引血下行，为作用趋势向下的药物，仝小林教授以牛膝为治疗老年人脉压差大之靶药，最大剂量可用至120g。

2015版《中国药典》记载，牛膝临床用量范围为5～12g，杜仲临床用量范围为6～10g，桑寄生则为9～15g[8]，但在实际临床应用中，无论是补益肝肾或是降压，小剂量均不能达到较好的治疗效果，该3味药物均无毒，仝小林教授临床常用剂量为15～60g，长期使用未见不良反应及副作用。

近年来，随着研究的深入，中药复方降压效果已从各个层面得到证实，在协同西药降血压的同时，中医药治疗亦可显示独立降血压的效果，且效力持久，有时对于西药难以起效的难治性高血压病，中药亦能发挥显著的降血压作用。“肾虚态”为高血压病常见态势之一，以怀牛膝、炒杜仲、桑寄生3味小方补益肝肾，临床可以取得良好的降压疗效。在临证时，除了要宏观定“态”，牢牢把握核心病机，合理运用以上3味药物外，也需根据患者具体情况，微观定“靶”，针对其不同的病理表现，选用相应药物，同时应顾护疾病全程，注重病因的祛除及并发症的防治，不仅注重疾病的空间整体，而且注重疾病的时间整体，实现现代医学背景下，中医诊疗体系的重构，以切实提高中医药的临床疗效[9]，使宝贵的经验得以传承和发扬。

04病案举例

杨某，男，59岁，2018年3月5日初诊。主诉：血压升高12年，伴蛋白尿2年。现病史：患者12年体检发现血压升高，最高测血压150/90mmHg，未予重视，未规律治疗及检测血压变化情况。期间无明显不适症状，2年前患者因小便有泡沫至当地医院检查发现尿蛋白（+++），潜血（+++），诊断为慢性肾小球肾炎，住院治疗后尿蛋白减少，出院后未定期随诊，长期服用金水宝。过敏史：磺胺类药物过敏。刻下：耳鸣，腰部酸痛，足跟痛，畏寒，纳可，心烦失眠，大便可，小便可见大量泡沫。舌暗，舌下络脉瘀滞，苔薄黄微腻，脉滑数。既往史：糖尿病病史3年余，目前口服瑞格列奈1mg，3次/d，自诉血糖控制尚可。个人史：早产儿。现用药：盐酸贝那普片10mg，1次/d口服，苯磺酸氨氯地平片2.5mg，1次/d口服以降压，自诉血压控制在170～180/110～120mmHg。辅助检查：就诊时血压180/110mmHg，尿微量白蛋白720mg/L，BMI26.42kg/m2。西医诊断：高血压病3级（极高危），慢性肾功能不全。中医诊断：腰痛（肝肾亏虚），膏浊中阻。治以补养肝肾，清胃化浊。处方：黄连9g，清半夏15g，瓜蒌仁30g，大黄3g（包煎），水蛭粉3g（分冲），黄芪24g，酸枣仁30g，大枣9g，生姜15g，桑寄生30g，炒杜仲30g，牛膝90g。1剂/d，早晚分服，另服六味地黄丸每次2g，2次/d。

2018年4月9日复诊：服上方1月，耳鸣、腰部酸痛、足跟痛、畏寒较前减轻80%，睡眠较前明显好转，足跟痛减轻50%，舌苔白腻，脉沉滑略弦。辅助检查：血压150/100mmHg，尿微量白蛋白628.8mg/L，ALT18.1U/L，AST17.1U/L。处方：上方牛膝增至120g。1剂/d，早晚分服，继续口服六味地黄丸。1月后再复诊，耳鸣、腰部酸痛、足跟痛、畏寒较前基本消失，足跟痛减轻80%，血压130/90mmHg，牛膝减至60g。尿微量白蛋白300.6mg/L，肝肾功未见异常。后门诊随诊，患者血压长期稳定，继续治疗慢性肾功能不全。

按：患者为早产儿，先天禀赋不足，肝肾阴精亏乏，根据其初诊时的症状、舌脉及辅助检查，可见该患者以肝肾亏虚为本，以痰热内蕴为标，久病及肾，同时结合腰部酸痛、足跟痛等症状及舌脉，故辨证为“肾虚态”高血压。在血压升高的同时还伴有尿蛋白升高，故在重用牛膝、炒杜仲、桑寄生补肾降血压的同时，以小陷胸汤为基础，加黄芪、水蛭粉、大黄通肾络而调肾，加六味地黄丸补肾而治足跟疼痛。经过3个月的治疗，患者的血压由180/110mmHg降至130/90mmHg，脉压差也明显缩小，腰部酸痛、足跟痛等肾虚症状均有明显缓解。整个治疗过程体现了中医药可在把握核心病机的前提下，多靶点同步调控，进而提高降压效果，增加患者的依从性。

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参考文献：

[1] 杨映映.基于门诊病例探讨仝小林教授诊疗高血压病的理法方药[D].北京:北京中医药大学,2019.

[2] 杨映映,李青伟,魏秀秀,等.“四型分类”辨治高血压病[J].中医杂志,2019,60(7):562-567.

[3] 惠清晨,徐瑞.高血压的中西医治疗概况[J].中医药学报,2019,47(5):120-125.

[4] 田硕,苗明三.牛膝的化学、药理及应用特点探讨[J].中医学报,2014,29(8):1186-1188.

[5] 沈舒,王琼,李友宾.牛膝的化学成分和药理作用研究进展[J].海峡药学,2011,23(11):1-6.

[6] 管俊,崔瑛.桑寄生药理作用及临床应用研究进展[J].河北中医,2017,39(3):460-463.

[7] 王娟娟,秦雪梅,高晓霞,等.杜仲化学成分、药理活性和质量控制现状研究进展[J].中草药,2017,48(15):3228-3237.

[8] 国家药典委员会.中华人民共和国药典[S].北京:中国医药科技出版社,2015.

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[9]仝小林,郑玉娇,刘文科,等.浅谈现代中医思维模式及其临床应用[J].中医杂志,2017,58(13):1104-1107.

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