【验案】

　　李某，女，67岁。患冠心病8年，常感胸闷痛，近日食后腹胀、便溏，于某医院查心电图示：QT时限延长，ST段下移，诊为心肌缺血；肝功不正常，诊断为“乙型肝炎”。刻下诊：胸闷痛，头晕气短，乏力腹胀，纳差便溏，日行7～8次，溲赤灼热，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

　　辨证：痰浊闭阻心脉，气机不通，故胸闷气短；肝者，木火也，肝木克土，脾土为湿邪所困则纳差，运化水谷、水液功能失司则便稀；痰浊阻于中焦，聚于腹中则腹胀；乏力系精微不能输布四肢；头晕气短，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑均系痰浊上犯，肝火亢盛之象。病位在心、肝、脾，证属痰湿内蕴，清阳不升。

365建站

　　诊断：痰浊闭阻，清阳不升胸痹、泄泻（西医属冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛）。

　　治法：祛痰清火，利湿止泻。茵陈温胆汤化裁。

茵陈后下15克，泽泻10克，竹茹10克，枳壳10克，茯苓10克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，川楝子10克，元胡10克，丹参30克，生芪15克，当归10克，金钱草30克，车前草30克，薄荷10克。

　　结果：上方每日1剂，水煎，分2次服。连服7剂，腹胀减轻，便溏减为5~6次/日，余症犹在。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑数。痰热未尽，故上方去补气养血的生芪、当归，加入祛痰清热，宽胸理气之全瓜蒌30克，薤白10克；清热利湿之野菊花10克；降气消胀之莱菔子10克；并加木香10克，煨葛根10克，加强止泄之力；连翘10克，蒲公英10克，苦寒清热；心慌时加川芎10克，石韦10克，升降气机。加减投服2月余，胸闷胸痛消失，饮食二便正常。各项检查均已达到正常水平。

　　胸痹苔腻者，系痰浊闭塞之证，退苔腻乃取效之本，此案①“温胆汤”并加茵陈、泽泻祛痰除浊，清利肝经湿热。泽泻与车前草并有利小便以实大便之意。②莱菔子祛痰力强，但具泻下之力，故用煨葛根、木香，克制其泻下之性，兼祛痰行气，除胀止泻。③石韦引余热下行，从尿道排出，与川芎互用，发挥升降作用，为治心慌之特效药对；车前草清热利湿，驱邪外出，给痰火以出路，金钱草解肝脏湿热之邪，促使受损肝细胞再生。④《类证治裁》云：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，浊阴得以上逆。而阻其升降……”浊阴为痰瘀互结，故用丹参，痰瘀同治。⑤薄荷引药入肝经。⑥连翘、蒲公英苦寒清热不伤胃，加大祛痰力度。全方突出祛痰清热，痰瘀同治而获效。（沈宁 中国中医科学院针灸医院）。

　　案①心络瘀阻    神失所舍

　　步某，54岁。　　病史：胸闷，心前区隐痛2年，查心电图显示：S－T段V3～5下移005mm，经扩冠、止痛等西药对症治疗，效果不佳，故前来门诊就治。刻下症：胸闷胸痛，心悸易惊，劳累时更甚，入睡困难，夜眠梦多，大便溏薄，日行1～2次。  　　检查：舌质黯红，边有瘀斑，苔薄黄，舌下脉络曲张，脉弦细。心率72～84次／分，心律不齐，偶有早搏，1～2次／分，心音低钝。生化检查：甘油三酯21mmol／L。  　　辩证：心脉瘀阻，不通则痛，故胸闷，心前区隐痛；气血郁滞，心神失养，则心悸，入睡困难，夜眠梦多；母病及子，火运不及，脾失温煦，则大便稀薄；舌质黯红，边有瘀斑，系心血瘀阻之象。其病位在心脾。证属心脉瘀阻，心神失养。  　　诊断：胸痹心痛。心络瘀阻，神失所舍证；冠心病稳定型劳累性心绞痛。　　治法：活血化瘀，通络宁神。方用《医林改错》桃红四物汤合《韩氏医通》交泰丸加减。　　处方：　　桃仁10g，红花10g，赤芍10g，川芎10g，丹参30g，石韦10g，苏木10g，云苓10g，陈皮10g，黄连10g，肉桂3g，生地10g，当归10g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜萎30g，车前草30g，生山楂10g。  　　结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂后，自觉胸闷胸痛及心悸失眠明显减轻，夜间偶有汗出，曾突发脑部缺血1次，自感脑部一片空白。大便质稀，舌质黯红，苔薄黄腻，脉沉细。瘀热减轻，痰浊乃显，上方加茵陈(后下)、生牡蛎、生苡仁、木香清热祛痰，引邪外出。连服1月后复诊。偶有心悸，早搏1次／分，腰盩耳鸣，入睡困难，食欲增加，大便转调，晨起眼睑浮肿，舌质红，苔薄黄，脉沉细。脾运健旺，升清降浊之功正常，肾气不足之证出现，法随证变，改用杞菊地黄汤加减，投生地、黄精、杞果滋补肝肾；加生杜仲、桑寄生、川断阳中求阴；夜交藤、炒枣仁养血安神；葛根、桑白皮、云苓、车前草升清降浊。连服14剂，早搏消失，头晕已除，睡眠转佳，本周偶发心悸1次，双下肢发盩，舌质黯红，苔薄黄，脉沉细，为气虚之象，故加入生黄芪、当归、党参、丹参益气活血，苦参清热，增加抗心律失常之力。配服正心泰胶囊，每次4粒，每日2次。加减服用1年余，患者病情稳定，冬季时心绞痛偶有发作。查心电图大致正常，血脂恢复正常，嘱其将效方做成丸药常服，近3年来未曾发作，生活正常。

  　　按语：目前治疗冠心病多以活血化瘀为主，但沈师认为应用此法当中病即止，切忌使用时间过长，否则耗气伤正，疗效受限，得不偿失。况且冠心病心绞痛患者，单纯瘀血证者很少，临证时往往几种病理因素兼杂。此案以瘀血证为主，夹有痰浊。治疗初期应以活血化瘀为主，但慎用破血之品，佐以祛痰利湿之药；瘀血证减轻时，’治法应以祛痰为主，痰瘀同治，给邪以出路。脾胃为生痰之源，方中应加入健运脾胃之药，如云苓、陈皮；桃仁、红花、丹参、葛根、苏木活血化瘀，通络止痛，为治心绞痛要药；但活血化瘀药久服必伤心气，适加益气宁心的生芪、当归、党参、枣仁防其伤正；石韦、苦参、葛根抗心律失常，药理作用研究发现可纠正各种原因引起的心律失常。沈师认为加入这些药同辨证并不矛盾，但可提高临床疗效。生牡蛎、茵陈祛痰利湿；桑白皮泻肺利水，驱除痰之上源；全瓜蒌、车前草清热祛痰，通利二便，给邪以出路。因患者食欲不振，大便溏薄，夜寐梦多，故加生杜仲、桑寄生、交泰丸补火生土，交通心肾，引火归元；稳定期调补肾之阴阳，防其复发，并以丸药善后收功。 365建站客服QQ：800083652

图片

图片

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。